Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(дентальная имплантация одноэтапная)
Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.
Я ____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
при оказании мне стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство–дентальная имплантация одноэтапная.
Дентальная имплантация является хирургическим вмешательством по внедрению в ткани челюстиискусственной опоры (имплантата) в качестве замены зуба с целью последующего протезирования. Альтернативные варианты:съемные протезы, несъемные изделия из металлокерамики, цельнокерамические, циркониевые (зубные мосты) и других материалов; перемещение соседних зубов на место отсутствующих зубов (ортодонтическое лечение), отказ от медицинского вмешательства.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой дентальной одноэтапной имплантации и ее методе:одноэтапная имплантация предполагает следующую последовательность действий: диагностика,планирование, снятие слепков челюстей и изготовление временной коронки; в условиях местной инъекционной анестезии проводится:разрез и отслаивание десны; подготовка ложа имплантата при помощи специальных фрез; установка имплантата; установка временной коронки; ушивание десны вокруг наддесневой части; удаление швов, если был использован нерезорбируемый материал. Замена временной коронки на постоянную проводится по показаниям, примерно через 3-6 месяцев. Цель хирургического вмешательства: установка имплантата для последующего зубопротезирования;восстановление целостности зубного ряда, функции жевания, речи; исправление анатомии лица (эстетическая цель).
Основными последствиями отказа от имплантации могут быть: смещение части ряда зубов, изменение прикуса; убыль (рассасывание) костной ткани, что может вызвать необходимость в выполнении костной пластики; увеличение нагрузки на другие зубы; нарушение работы ЖКТ; ослабление мимических мышц, что приводит к внешним изменениям лица; нарушения в функционировании височно-нижнечелюстного сустава.
Я осознаю и мне разъяснено, что во время имплантации и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.
Возможные риски и осложнения:общее недомогание,повышение температуры тела,гиперемия слизистой оболочки в области линии швов;увеличение лимфатических узлов;боли в области имплантации, которые могут носить иррадиирущий характер; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; гематома (синяк); онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти;контрактура (ограничение при открывании рта) нижней челюсти; боль при глотании; кровотечение; повреждение десны, слизистой и мягких тканей полости рта; расхождение швов и ретракция десны;воспалительные процессы воколочелюстных мягких тканях (абсцесс, периостит);инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае несоблюдения пациентом предписанных врачом правил гигиены.В редких случаях существует вероятность травмы соседнего зуба; переломаинструмента;ожога костной ткани при препарировании;повреждения нервов, перелома(отлома) участка альвеолярного отростка, перелома нижней челюсти, прободения (перфорации) дна верхнечелюстной пазухи,проникновения имплантата в процессе приживления в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал.Осложнениями в период регенерации костной ткани является резорбция костной ткани и периимплантит(воспалительный процесс в костной ткани вокруг имплантата,которыйможет привести к подвижности имплантата и его отторжению), мукозит (воспаление мягких тканей без признаков деструкции костной ткани), гиперплазия десны, отторжение имплантата.
Предполагаемые результаты:достижение остеоинтеграции(приживаемости) между костной тканью и поверхностью вживленного в нее имплантата.Срок остеоинтеграции имплантата составляет,как правило, 3-12 месяцев. Определить возможность остеоинтеграции,а также заживляющие способности десны и костной тканисовременными методами диагностики не представляется возможным, соответственно невозможно на 100%гарантировать остеоинтеграцию и получение положительного результата имплантации. В ряде случаев, имплантат не остеоинтегрируется (не приживается в кости) либо остеоинтегрируется не полностью (его нельзя использовать как опору для зубного протеза), что требуетего удаления.
Факторы, снижающие положительный результат имплантации–пожилой возраст, курение, химиотерапия, бифосфонатная терапия, лучевая терапия челюстно-лицевой области,низкий уровень гигиены полости рта, приём некоторых лекарственных препаратов, чрезмерное употребление сахара, наличие или обострение имеющихся, вновь возникших заболеваний, эктодермальная дисплазия, эрозивная форма красного плоского лишая, сахарный диабет,заболеванияиммунной системы, полученные травмы, употребление наркотических, алкогольных и иных токсических веществ.
Меня уведомили о рекомендациях по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания,необходимости регулярно приходить на контрольные осмотры и профессиональную гигиену полости рта по рекомендации врача 1 раз в 6 месяцев.
Я также даю информированное добровольное согласие на применение местной анестезии.Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).
Альтернативные варианты: лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе: местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества. Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.
Последствия отказа от местной анестезии: невозможность выполнения медицинскоговмешательства, травматический шок.
Цель применения местной анестезии:облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.
Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.
Относительные противопоказания к применению местной анестезии: B12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.
Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области.Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.
Возможные риски и осложнения: применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат(покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.
Прогнозируемый результат: эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятнымипоследствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые независят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, чтовозникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги(дефектом медицинской услуги).
Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время,сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.
Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора дентальной имплантации и местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.
Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.
Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство –дентальную имплантацию и применение местной анестезиина описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.
Согласен на дентальную имплантацию и применение местной анестезии:
Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(дентальная имплантациядвухэтапная)
Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.
Я ____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
при оказании мне стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство–дентальная имплантациядвухэтапная.
Дентальная имплантация является хирургическим вмешательством по внедрению в ткани челюсти искусственной опоры (имплантата) в качестве замены зуба с целью последующего протезирования. Альтернативные варианты:съемные протезы, несъемные изделия из металлокерамики, цельнокерамические, циркониевые (зубные мосты) и других материалов; перемещение соседних зубов на место отсутствующих зубов (ортодонтическое лечение), отказ от медицинского вмешательства.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой дентальной двухэтапной имплантации и ее методе:1-й этап: диагностика,планирование; в условиях местной инъекционной анестезиипроводится:разрез и отслаивание десны; подготовка ложа имплантата при помощи специальных фрез; установка имплантата; ушивание десны над имплантатом; удаление швов, если был использован нерезорбируемый материал.2-й этап: после остеоинтеграции имплантата (по показаниям, как правило через 3-6 месяцев)в условиях местной инъекционной анестезии проводится разрез десны и установка формирователя десны.
Цель хирургического вмешательства: установка имплантата для последующего зубопротезирования; восстановление целостности зубного ряда, функции жевания, речи; исправление анатомии лица (эстетическая цель).
Основными последствиями отказа от имплантации могут быть: смещение части ряда зубов, изменение прикуса; убыль (рассасывание) костной ткани, что может вызвать необходимость в выполнении костной пластики; увеличение нагрузки на другие зубы; нарушение работы ЖКТ; ослабление мимических мышц, что приводит к внешним изменениям лица; нарушения в функционировании височно-нижнечелюстного сустава.
Я осознаю и мне разъяснено, что вовремя имплантации и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.
Возможные риски и осложнения:общее недомогание, повышение температуры тела, гиперемия слизистой оболочки в области линии швов;увеличение лимфатических узлов; боли в области имплантации, которые могут носить иррадиирущий характер; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; гематома (синяк); онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти; контрактура (ограничение при открывании рта) нижней челюсти; боль при глотании; кровотечение; повреждение десны, слизистой и мягких тканей полости рта; расхождение швов и ретракция десны; воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (абсцесс, периостит); инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае несоблюдения пациентом предписанных врачом правил гигиены. В редких случаях существует вероятность травмы соседнего зуба; перелома инструмента; ожога костной ткани при препарировании; повреждения нервов, перелома (отлома) участка альвеолярного отростка, перелома нижней челюсти, прободения (перфорации) дна верхнечелюстной пазухи, проникновения имплантата в процессе приживления в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал. Осложнениями в период регенерации костной ткани является резорбция костной ткани и периимплантит (воспалительный процесс в костной ткани вокруг имплантата, который может привести к подвижности имплантата и его отторжению), мукозит (воспаление мягких тканей без признаков деструкции костной ткани), гиперплазия десны, отторжение имплантата.
Предполагаемые результаты:достижение остеоинтеграции(приживаемости) между костной тканью и поверхностью вживленного в нееимплантата.Срок остеоинтеграцииимплантата составляет,как правило, 3-12 месяцев. Определитьвозможность остеоинтеграции,а также заживляющие способности десны и костной тканисовременными методами диагностики не представляется возможным, соответственно невозможнона 100%гарантировать остеоинтеграциюи получение положительногорезультатаимплантации. В ряде случаев, имплантатне остеоинтегрируется (не приживается в кости) либо остеоинтегрируется не полностью (его нельзя использовать как опору для зубного протеза), что требуетего удаления.
Факторы, снижающие положительный результат имплантации–пожилой возраст, курение, химиотерапия, бифосфонатная терапия, лучевая терапия челюстно-лицевой области,низкий уровень гигиены полости рта, приём некоторых лекарственных препаратов, чрезмерное употребление сахара, наличие или обострение имеющихся, вновь возникших заболеваний, эктодермальная дисплазия, эрозивная форма красного плоского лишая, сахарный диабет,заболеванияиммунной системы, полученные травмы, употребление наркотических, алкогольных и иных токсических веществ.
Меня уведомили о рекомендациях по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания,необходимости регулярно приходить на контрольные осмотры и профессиональную гигиену полости рта по рекомендации врача 1 раз в 6 месяцев.
Я также даю информированное добровольное согласие на применение местной анестезии.Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).
Альтернативные варианты: лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе: местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества. Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.
Последствия отказа от местной анестезии: невозможность выполнения медицинскоговмешательства, травматический шок.
Цель применения местной анестезии:облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.
Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.
Относительные противопоказания к применению местной анестезии: B12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.
Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области.Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.
Возможные риски и осложнения: применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат(покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.
Прогнозируемый результат: эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятнымипоследствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые независят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, чтовозникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги(дефектом медицинской услуги).
Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время,сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.
Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора дентальной имплантации и местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.
Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.
Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство –дентальную имплантацию и применение местной анестезиина описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.
Согласен на дентальную имплантацию и применение местной анестезии:
Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(применение местной анестезии)



Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.

Я ____________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг в ООО «Томская сстоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство - применениеместной анестезии.

Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам.

Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).

Альтернативные варианты:лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе:местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества.Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.

Последствиями отказа от местной анестезии могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции и как следствие прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма; травматический шок.Внекоторых случаях медицинские вмешательства без анестезии невозможны.

Цель применения местной анестезии:облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.

Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.

Относительные противопоказания к применению местной анестезии:B12-дефицитная анемия,метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия,закрытоугольная глаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.

Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области. Как правило, неприятные ощущения после стоматологической манипуляции связаны не с собственно анестезией, а с отменой ее действия (например, после удаления зуба).

Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.

Я осознаю и мне разъяснено, что во время применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.

Возможные риски и осложнения:применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат (покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.

Прогнозируемый результат:эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятнымипоследствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые независят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, чтовозникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги(дефектом медицинской услуги).

Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время,сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.

Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.

Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.

Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.

Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство - применение местной анестезиина описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.



Согласен на применение местной анестезии:



Пациент (законный представитель): ^{(Фамилия, инициалы пациента/законного представителя) (подпись)} Врач: ^{(Фамилия, инициалы врача) (подпись)} Дата оформления:

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(проведение профессиональной гигиены полости рта)
Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.
Я ____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –проведение профессиональной гигиены полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта— этокомплекс мероприятий, проводимых врачом-стоматологомили гигиенистом, которые направленына удаление зубных отложений с поверхности коронок икорней зубов с целью предупреждение развития ипрогрессирования стоматологических заболеваний.Во время процедуры с поверхности зубов удаляетсязубные отложения, которые невозможно удалить, проводяежедневную индивидуальную гигиену в домашнихусловиях: плотный, пигментированный иминерализованный зубной налет. Профессиональная гигиена является неотъемлемой частью лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
Альтернативные варианты:отказ от медицинского вмешательства;относительной альтернативой профессиональной гигиене полости рта является соблюдение надлежащей гигиены силами самого пациента (законного представителя).
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемом вмешательстве и его методе: профессиональная гигиена полости рта включает в себя несколько этапов: осмотр, диагностику, обучение пациента индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов;удаление отложений; шлифовка и полирование поверхностей зубов профессиональными пастами;аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств. Снятие над- и поддесневых отложений проводится ультразвуком, пигментированных отложений и мягкого зубного налета - аппаратом «Air-Flow» с воздушно-порошковой системой очистки поверхностей зубов(спомощью карбоната натрия, карбоната кальция илиглицина), а также ручными инструментами; в процессе вмешательства проводитсямедикаментозная обработка, измерение глубины десневых карманов.
Цель медицинского вмешательства: регулярное проведение профессиональной гигиеныпозволяет уменьшить риск проявления таких проблем,как: неприятный запах изо рта, развитие воспалительныхпроцессов, развитие кариеса, воспаление десен,образование пародонтальных карманов, оголение шеекзубов, повышенная чувствительность зубов и десен,подвижность зубов и убыль костной ткани.
Проведение профессиональной гигиены полости ртанеобходимо перед плановым терапевтическим,хирургическим, ортопедическим, ортодонтическим лечением.
Последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.
Показания к проведению профессиональной гигиены: профилактикастоматологических заболеваний с учётом индивидуальныхрисков развития кариеса и заболеваний пародонта.
Я уведомлен(а) о том, что профессиональную гигиену необходимо выполнять минимум два раза в год, при этом самостоятельно чистить зубы не менее двух раз в день.Периодичность проведения профессиональной гигиены зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры). Периодичность проведения профессиональной гигиены определяется врачом.
Предполагаемые результаты: снижение микробной нагрузки, восстановление кровообращения в околозубном пространстве, уменьшение кровоточивости десен, уменьшение воспаления десен,восстановление естественного цвета зубов.Даже при успешном завершении профессиональной гигиены нельзя дать гарантии, что зубы не подвергнутся кариозному разрушению, а также обострению хронического процесса в будущем, поскольку воспалительные процессы в тканях зуба и окружающих тканях зависят не только от видимой чистоты поверхности зубов (наличия зубных отложений).
Я осознаю и мне разъяснено, что во время проведения процедуры могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.
Меня предупредили, что в случае чувствительности зубов и десен необходимо проведение обезболивания до проведения процедуры.
Возможные риски и осложнения:дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям в течение нескольких дней, боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения дефектных пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов, дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба, расцементировка и повреждение ортопедических конструкций; индивидуальные аллергические реакции, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов.
После проведения профилактической гигиены рекомендовано не полоскать ротовую полость два часа; употреблять пищу в течение двух часов после процедуры; воздержаться от употребления пищи с красящими свойствами на 12 часов; не курить минимум 2-4 часа; ее употреблять продукты, повышающие чувствительность зубов – лимоны, яблоки, газированные напитки; не использовать в течение 7 дней ополаскиватели на спиртовой основе.
Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятными последствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые не зависят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, что возникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги (дефектом медицинской услуги).
Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время, сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.
Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора профессиональной гигиены, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.
Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.
Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство –проведение профессиональной гигиены полости рта на описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.
Согласен на проведение профессиональной гигиены полости рта
Пациент
(законный представитель):
(Фамилия, инициалы пациента/законного представителя) (подпись)
Врач:
(Фамилия, инициалы врача) (подпись)
Дата оформления:

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(синус-лифтинг)



Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.

Я _____________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

при оказании мне стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – синус-лифтинг.

Синус-лифтинг (костная пластика, остеопластика) является хирургическим вмешательством, направленным на увеличение объема костной ткани в границах атрофированного альвеолярного отростка за счет поднятия дна верхнечелюстной пазухи.

Альтернативные варианты: установка имплантатов в обход дна верхнечелюстной пазухи; установка коротких, базальных, скуловых имплантатов; отказ от имплантационного метода протезирования зубов в пользу съемного и несъемного протезирования (в некоторых клинических случаях планирование имплантации без предшествующей костной пластики представляется невозможным);отказ от медицинского вмешательства.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемом синус-лифтинге и его методе: в зависимости от вида и степени атрофии костной ткани, протяженности и характеристик дефектов зубных рядов, количества имплантатов, планируемых для установки, типа будущей ортопедической конструкции, наличия вредных привычек и сопутствующих заболеваний у пациента используются различные методы восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти и виды костнопластических материалов, местных тканей, костных аутотрансплантатов из внутриротовых зон. Синус-лифтинг разделяют на закрытый и открытый. В условиях местной инъекционной анестезии проводится: разрез, отслаивание слизисто–надкостничного лоскута. При закрытом синус-лифтинге манипуляции проводятся вертикально, непосредственно через имплантационное ложе - в месте будущего имплантата создается туннель в кости. При открытом синус-лифтинге формируется горизонтальный доступ, в передней стенке кости формируется костное окно. Далее проводится: отслойка и подъем оболочки верхнечелюстной пазухи, помещение костного материала в подготовленное пространство и его фиксация, ушивание десны, удаление швов, если был использован нерезорбируемый материал. В некоторых клинических случаях могут применяться мембраны – резорбируемые (рассасывающиеся) и нерезорбируемые (удаляются после восстановления костной ткани); микро шурупы; могут потребоваться дополнительные медицинские манипуляции (для забора собственной костной ткани необходимы дополнительные разрезы в полости рта и забор костных блоков или стружки с нижней или верхней челюсти). В зависимости от выбранного способа имплантат устанавливается сразу либо имплантация производится по показаниям, как правило, через 6-12 месяцев. В целях подготовки к хирургическому вмешательству по показаниям может потребоваться консультация оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга.Я подтверждаю, что мне названы и со мною согласованы методы проведения медицинского вмешательства и применяемые материалы.

Цель хирургического вмешательства:наращивание, увеличение объема (по высоте, ширине) костной ткани верхней челюсти с целью последующей установки имплантата для проведения зубопротезирования.

Основными последствиями отказа от синус-лифтинга могут быть: невозможность проведения имплантации при выраженном атрофическом процессе; отсутствие остеоинтеграции (приживаемости) между костной тканью и поверхностью вживленного в нее имплантата, отторжение имплантата.

Я осознаю и мне разъяснено, что во время проведения синус-лифтинга и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.

Возможные риски и осложнения: общее недомогание,повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов; боли в области вмешательства и верхней челюсти; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; отек слизистой оболочки полости носа, отделяемое из носа; гематома (синяк); гиперемия слизистой оболочки в области линии швов; наличие отделяемого из операционной раны; несостоятельность швов; ограничение при открывании рта; боль при глотании; кровотечение; повреждение десны, слизистой и мягких тканей полости рта; повреждение зубов, которые прилегают к области вмешательства; расхождение швов и ретракция десны; воспалительные процессы в мягких тканях; инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае несоблюдения пациентом предписанных врачом правил гигиены; послеоперационный серозный или гнойный синусит, обострение хронического верхнечелюстного синусита; прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи; выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, мембран;резорбция костной ткани; некроз костной ткани; периимплантит; возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде неприживления трансплантата или костнопластического материала;при заборе трансплантата из внутриротовых зон - повреждение нервов, парестезия; перелом нижней челюсти, рубцовые изменения в зоне забора трансплантата.

Предполагаемые результаты: формирование адекватного объема костной ткани, необходимого для установки имплантов. В среднем результат достигается в течение 3-6 месяцев. Определить возможность формирования объема костной ткани современными методами диагностики не представляется возможным, соответственно невозможно на 100% гарантировать получение положительного результата синус-лифтинга.

Факторы, снижающие положительный результат синус-лифтинга – гайморотомия и другие оперативные вмешательства в полости носа в дооперационном периоде; заболеванияиммунной системы, ЛОР-органов, наличие кист, полипов, гипертрофии слизистой, пародонтита, периодонтита.

ВАЖНО: операция синус-лифтинг с отсроченной имплантацией должна быть планово завершена установкой имплантата и коронкой (протезом). Отсутствие нагрузки на восстановленный участок костной ткани приведет к ее рассасыванию и необходимости повторной операции.


Меня уведомили о рекомендациях по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, необходимости регулярно приходить на контрольные осмотры и профессиональную гигиену полости рта по рекомендации врача 1 раз в 6 месяцев.

Я также даю информированное добровольное согласие на применение местной анестезии. Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).

Альтернативные варианты: лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе: местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества. Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.

Последствия отказа от местной анестезии: невозможность выполнения медицинского вмешательства, травматический шок.

Цель применения местной анестезии: облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.

Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.

Относительные противопоказания к применению местной анестезии: B12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.

Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области. Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.

Возможные риски и осложнения: применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат(покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.

Прогнозируемый результат: эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятными последствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые не зависят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, что возникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги (дефектом медицинской услуги).

Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время, сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.

Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора синус-лифтинга и местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.

Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.

Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.

Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство – синус-лифтинг и применение местной анестезии на описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.





Согласен на синус-лифтинг и применение местной анестезии:



Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(костная пластика)



Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.

Я ________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)



при оказании мне стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – восстановление костной ткани (костная пластика).

Костная пластика является хирургическим вмешательством, направленным на увеличение объема костной ткани в границах атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти (далее – АОВЧ) и/или альвеолярной части нижней челюсти (далее – АЧНЧ).

Альтернативные варианты: установка коротких, базальных, скуловых имплантатов; отказ от имплантационного метода протезирования зубов в пользу съемного и несъемного протезирования (в некоторых клинических случаях планирование имплантации без предшествующей костной пластики представляется невозможным);отказ от медицинского вмешательства.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемом медицинском вмешательстве и его методе: в зависимости от вида и степени атрофии костной ткани, протяженности и характеристик дефектов зубных рядов, количества имплантатов, планируемых для установки, типа будущей ортопедической конструкции, наличия вредных привычек и сопутствующих заболеваний у пациента используются различные методы восстановления АОВЧ и АЧНЧ и виды костнопластических материалов, местных тканей, костных аутотрансплантатовиз внутриротовых зон.

Этапы операции зависят от избранной методики наращивания кости и, в любом случае, предполагают: в условиях местной инъекционной анестезии проводится разрез, отслаивание слизисто–надкостничного лоскута, создание пространства для костного материала, помещение костного материала в подготовленное пространство и его фиксация, ушивание десны, удаление швов, если был использован нерезорбируемый материал. В некоторых клинических случаях могут применяться мембраны – резорбируемые (рассасывающиеся) и нерезорбируемые (удаляются после восстановления костной ткани); микро шурупы; могут потребоваться дополнительные медицинские манипуляции (для забора собственной костной ткани необходимы дополнительные разрезы в полости рта и забор костных блоков или стружки с нижней или верхней челюсти).

В зависимости от выбранного способа, по результатам рентгенологического исследования, проводится имплантация, как правило, через 5-8 месяцев. В целях подготовки к хирургическому вмешательству по показаниям может потребоваться консультация оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга.Я подтверждаю, что мне названы и со мною согласованы методы проведения медицинского вмешательства и применяемые материалы.

Цель хирургического вмешательства: наращивание, увеличение объема (по высоте, ширине) костной ткани челюсти с целью последующей установки имплантата для проведения зубопротезирования.

Основными последствиями отказа от костной пластики могут быть: невозможность проведения имплантации при выраженном атрофическом процессе; отсутствие остеоинтеграции (приживаемости) между костной тканью и поверхностью вживленного в нее имплантата, отторжение имплантата.

Я осознаю и мне разъяснено, что во время проведения костной пластики и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.

Возможные риски и осложнения: общее недомогание,повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов; боли в области вмешательства; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; отек слизистой оболочки полости носа, отделяемое из носа; гематома (синяк); гиперемия слизистой оболочки в области линии швов; наличие отделяемого из операционной раны; несостоятельность швов; ограничение при открывании рта; боль при глотании; кровотечение; повреждение десны, слизистой и мягких тканей полости рта; повреждение зубов, которые прилегают к области вмешательства; расхождение швов и ретракция десны; воспалительные процессы в мягких тканях; инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае несоблюдения пациентом предписанных врачом правил гигиены; послеоперационный серозный или гнойный синусит, обострение хронического верхнечелюстного синусита; прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи;выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, мембран; резорбция костной ткани; некроз костной ткани; периимплантит; возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде неприживления трансплантата или костнопластического материала; при заборе трансплантата из внутриротовых зон - повреждение нервов, парестезия; перелом нижней челюсти, рубцовые изменения в зоне забора трансплантата.

Предполагаемые результаты: формирование адекватного объема костной ткани, необходимого для установки имплантов. В среднем результат достигается в течение 3-6 месяцев. Определить возможность формирования объема костной ткани современными методами диагностики не представляется возможным, соответственно невозможно на 100% гарантировать получение положительного результата костной пластики. Факторы, снижающие положительный результат – курение, заболеванияиммунной системы, ЛОР-органов, наличие пародонтита, периодонтита, полученные травмы, употребление наркотических, алкогольных и иных токсических веществ.

ВАЖНО: операция костной пластики с отсроченной имплантацией должна быть планово завершена установкой имплантата и коронкой (протезом). Отсутствие нагрузки на восстановленный участок костной ткани приведет к ее рассасыванию и необходимости повторной операции.

Меня уведомили о рекомендациях по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, необходимости регулярно приходить на контрольные осмотры и профессиональную гигиену полости рта по рекомендации врача 1 раз в 6 месяцев.

Я также даю информированное добровольное согласие на применение местной анестезии. Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).

Альтернативные варианты: лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе: местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества. Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.

Последствия отказа от местной анестезии: невозможность выполнения медицинского вмешательства, травматический шок.

Цель применения местной анестезии: облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.

Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.

Относительные противопоказания к применению местной анестезии: B12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольнаяглаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.

Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области. Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.

Возможные риски и осложнения: применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат(покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.

Прогнозируемый результат: эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятными последствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые не зависят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, что возникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги (дефектом медицинской услуги).

Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время, сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.

Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора операции костной пластики и местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.

Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.

Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.

Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство – костная пластика и применение местной анестезии на описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.



Согласен на костную пластику и применение местной анестезии:



Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(терапевтическое лечение кариеса)
Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.
Я ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология»» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство–терапевтическое лечение кариеса.
Кариес – это патологический процесс, проявляющийся в деминерализации и размягчении твердых тканей зуба с последующим образованием полости.
Альтернативные варианты:удаление поражённого зуба (зубов); отказ от лечения.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемом лечении кариеса и его методе:метод лечения кариеса эмали, дентина включает в себя: очистку зуба отналета, проведение местной анестезии, изоляцию зубасистемой коффердам, щадящим способом с помощьюбормашины или пескоструйного препарирования удаляютсяинфицированные пораженные ткани зуба, затем полостьобрабатывается антисептическим раствором. В случае, если проводится лечение кариеса депульпированного зуба, местная анестезия, как правило,не ставится. Я информирован(а), что для лечения кариеса проводится процедура сошлифовывания слоя твердых тканей зуба, которая является необратимой.Послеподготовки полость восстанавливается пломбировочнымматериалом, проводится его шлифовка и полировка.
Я понимаю, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали зуба, в действительности может при обработке зуба оказаться значительной полостью.Я получил(а) подробные объяснения по поводу заболевания и понимаю, что в процессепрепарирования зуба (удаления пораженных тканей с помощью бора), может измениться диагноз и тактика лечения, можетпотребоваться эндодонтическое лечение каналов зуба за отдельную плату.
Я информирован(а), что выбор метода восстановления зуба зависит от ряда факторов, в том числе от индекса
разрушения окклюзионной поверхности зуба, который определяется после препарирования кариозной полостизуба. Могут применяется: метод пломбирования; изготовление вкладок из металлов, керамики или композитных материалов; изготовление искусственных коронок; штифтовые конструкции с последующимизготовлением коронок.
Цель терапевтического лечения кариеса:предотвращение дальнейшего разрушения тканей зуба, возникновения острой боли, утраты зуба, развитиявоспаления пульпы;снижение риска развития патологического кариозного процесса других зубов;сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способностивсей зубочелюстной системы;предупреждение развития патологических процессов и осложнений в челюстно-лицевой области.
Основными последствиями отказа от лечения могут быть:прогрессирование заболевания(кариеса); развитие его осложнений, в том числе воспаление пульпы, периодонтит; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба (зубов); нарушение общего состояния зубов и организма; развитие иных заболеваний костной ткани, мягкой ткани, зубов и полости рта.
Я осознаю и мне разъяснено, что во время лечения кариеса и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.
Возможные риски и осложнения:- в процессе препарирования кариозной полости возможно обнаружение врачом распространения кариозного процесса на корень зуба, в связи с невозможностью обеспечить адекватный доступ к пораженным тканям зуба в большинстве случаев зуб подлежит удалению;в некоторых
случаях врач может рекомендовать ортодонтическую манипуляцию вытягивания зуба над поверхностью десны или хирургическую манипуляцию «удлинения клинической коронки зуба» с целью дальнейшего его лечения;
- в процессе удаления инфицированных тканей возможно обнаружение врачом сообщения кариозной полости с полостью зуба (сосудисто-нервным пучком), что свидетельствует о распространении инфекционного процесса на пульпу и является показанием к эндодонтическому лечению зуба;
- ощущение отечности, дискомфорта,ощущение отсутствия смыкания зубов после лечения, постпломбировочные боли (болезненные ощущения при накусывании на пролеченный зуб), повышенная чувствительность зубов после лечения,продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;
- воспаление межзубного сосочка и резорбция межзубной перегородки;
- даже при успешном завершении лечения зуб может подвергнуться дальнейшему кариозному разрушению, что приведет к необходимости повторного лечения, либо лечения корневых каналов или удаления зуба;
- спустя неделю и более (вплоть до нескольких лет) возможно воспаление пульпы по причинам, не зависящим от действий врача, что может потребовать удаления пульпы и лечения корневых каналов;
- неприятные ощущения от различных раздражителей (холодная или горячая пища, холодный воздух, перепады давленияи температур), которые со временем могут либо уменьшиться и пройти, либо перейти в стадию необратимого пульпита,которая требует удаления пульпы и лечения корневых каналов;
- травмирование десны в процессе препарирования и/или изоляции зуба; воспаление десны вокруг зуба;
- отлом(скол) стенки зуба; нарушение краевого прилегания пломбы; выпадение пломбы;
- растрескивание корня зуба;
- периодонтит;
- несоответствие пломбы цвету эмали; изменение цвета пломбировочного материала;
- застревание пищи в области восстановленных пломбировочным материалом контактных пунктов зубов, что можетпотребовать коррекции или замены реставрации при систематических жалобах, а также поражении десневого сосочка,сопровождающегося резорбцией межзубной перегородки;
- индивидуальные аллергические реакции, непереносимость отдельных материалов и лекарственныхпрепаратов;
- вследствие утраты значительного количества твёрдых тканей зуба в процессе удаления инфицированных тканей, может потребоваться восстановление данного зуба ортопедической конструкцией,при отказе от установки вкладки или коронки, возможен раскол зуба при надкусывании, что повлечет необходимость удаления зуба.
Даже при успешном завершении терапевтического лечения нельзя дать гарантии, что зуб не подвергнется кариозному разрушению или перелому в будущем.
Предполагаемые результаты:ликвидация патологического процесса;восстановление эстетической и жевательной функции зуба;при соблюдении адекватной гигиены полости рта ирекомендаций врача по эксплуатации реставраций– сохранение результатов в течение установленного дляпациента гарантийного срока и срока службы.Определить точно степень поражения пульпы (которое наклеточном уровне происходит даже при стадии кариесапятна) современными методами диагностики непредставляется возможным, что делает объективно невозможным точное прогнозирование результатов лечения.
Особенности прогноза лечения кариеса депульпированного зуба: в связи с тем, что в тканях депульпированного зуба не происходит кровообращения,он не получает необходимые минеральные вещества ивитамины, зуб становится очень хрупким и постепенно, современем, темнеет (установленная пломба со временем может отличаться по цвету от тканей зуба). Для наиболее благоприятного прогноза рекомендуется восстановление такого зуба вкладкой или коронкой.
Я также даю информированное добровольное согласие на применение местной анестезии.Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).
Альтернативные варианты: лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе: местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества. Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.
Последствия отказа от местной анестезии: невозможность выполнения медицинского вмешательства, травматический шок.
Цель применения местной анестезии:облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.
Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.
Относительные противопоказания к применению местной анестезии: B12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.
Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области.Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.
Возможные риски и осложнения: применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат(покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.
Прогнозируемый результат: эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятнымипоследствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые независят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, чтовозникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги(дефектом медицинской услуги).
Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время,сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.
Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора терапевтического лечениякариеса и местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.
Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.
Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство –терапевтическое лечение кариеса и применение местной анестезиина описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.
Я уведомлен(а) о том, что для проведения терапевтического лечения кариеса может потребоваться несколько посещений в зависимости от клинического случая. Я согласен (согласна), что все посещения врача для проведения указанного в настоящем информированном добровольном согласии медицинского вмешательства, регулируются настоящим документом, начиная с момента его подписания мной. Получения от меня дополнительного согласия при каждом посещении врача во время прохождения лечения не требуется.
Согласен на терапевтическое лечение кариеса и применение местной анестезии:
Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента/законного представителя Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов))
Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.
Я _______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство–эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов).
Эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) - это лечение, направленное на эвакуацию доступных инфицированных тканей из системы корневых каналов (их количество различно в разных зубах и варьирует от одного до восьми)с последующей герметизацией, показано при всех видах пульпита (воспаление сосудисто-нервного пучка зуба) и всех видах периодонтита (воспаление окружающих корень зуба тканей - периодонта).
Альтернативные варианты:удаление поражённого зуба (зубов); отказ от лечения.
Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемом эндодонтическом лечении и его методе: процедура эндодонтического лечения включает в себя: проведение местной анестезии; изоляцию зуба с помощью системы коффердам; препарирование полости зуба и создания доступа к корневым каналам; поиск всех корневых каналов; определение длины корневых каналов с помощью электронного апекслокатора и рентгенологическим методом; этап механической обработки корневых каналов ручными, вращающимися эндодонтическими файлами, а также ультразвуковыми насадками, целью которой является очистка системы корневых каналов от воспалённой, некротизированной пульпы, а также от инфицированных тканей дентина или пломбировочного материала, в случае перелечивания корневых каналов (в процессе работы, корневые каналы постоянно промываются антисептическим раствором для дезинфекции и очищения, может использоваться ультразвук); пломбирование корневых каналов зуба (заключается в плотном заполнении всех корневых каналов гуттаперчей).В зависимости от клинической ситуации пломбирование корневых каналов проводится в первое посещение, либо отсрочено, в интервале от нескольких дней до нескольких недель; в случае отсроченного пломбирования, в корневые каналы помещается временная медикаментозная паста, а зуб закрывается временной герметичной пломбой для предотвращения инфицирования каналов.После герметизации корневых каналов проводится рентгенологический контроль качества пломбирования корневых каналов.
Мне объяснили, что установка временной пломбы не является конечным этапом его лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления постоянной пломбой или вкладкой коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения в течение 2 недель и необходимость покрытия депульпированного зуба постоянной ортопедической конструкцией (вкладкой или коронкой) в сроки до 1 месяца после постоянной пломбировки корневых каналов. В противном случае возможна поломка и удаление зуба либо необходимость повторного перелечивания корневых каналов.
Цель эндодонтического лечения:раскрытие полостей корневой системы, их механическая и медикаментозная обработка для уничтожения и удаления возбудителей инфекции, постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного результата. Положительный результат эндодонтического лечения заключается в исчезновении воспаления на верхушке корня и проявляется в период от 3-х до 12-ти месяцев.
Основными последствиями отказа от лечения могут быть:прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление или нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также нарушения общего состояния организма;развитие иных заболеваний костной ткани, мягкой ткани, зубов и полости рта.
Я осознаю и мне разъяснено, что во время эндодонтического лечения и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.
Предполагаемые результаты:устранение клинических (боль, отек, свищевой ход) и рентгенологических признаков (заживление очагадеструкции костной ткани). Клинический результат лечения зависит от индивидуальной реакции организма пациента на проведённое лечение. При лечении каналов гарантийные сроки на лечение не устанавливаются.
Возможные риски и осложнения:- ощущение отечности, дискомфорта после лечения, постпломбировочные боли (болезненные ощущения при накусывании на пролеченный зуб), повышенная чувствительность зубов после лечения,продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;
- индивидуальные аллергические реакции, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов;
- выведение раствора гипохлорита натрия за пределы верхушки корня, вызывающее боль, отек мягких тканей, появление гематомы, потенциальную парестезию (нарушение чувствительности);
- развитие воспалительного процесса;преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания пародонта;
- попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба в периапикальные ткани, полости, каналы;перфорация гайморовой пазухи; перфорация дна или стенок полости зуба во время механической обработки полости зуба, в ходе поиска или расширения корневых каналов;
- вертикальная трещина корня зуба во время механической обработки корневых каналов при повторном лечении или при пломбировании корневых каналов;
- перелом инструментов во время лечения корневых каналов, связанный как с анатомическими особенностями зубов, так и с повторным лечением корневых каналов (такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций);
- невозможность удаления старого пломбировочного материала из канала, штифта, либо иного инородного тела;
- при лечении корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой или являющегося опорой несъёмного протеза, возникает прямая необходимость в снятии ортопедической конструкции, что может привести к необратимым повреждениям этой конструкции и невозможности ее дальнейшего использования, либо к перелому зуба при снятии конструкции, и как следствие удалению зуба;
- вследствие утраты значительного количества твёрдых тканей зуба в процессе удаления инфицированных тканей, может потребоваться восстановление данного зуба ортопедической конструкцией.
Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя дать гарантии, что зуб не подвергнется кариозному разрушению или перелому в будущем. Имеется определенный процент неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, хирургического вмешательства в области корней зуба и даже удаления зуба.
При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, а вероятность осложнений значительно увеличивается:риск невозможности удаления старого пломбировочного материала из канала, штифта, либо иного инородного тела, увеличивается вероятность возникновение перфорации гайморовой пазухи, поломки инструментов и перелома корня, что потребует соответствующего дополнительного лечения, в том числе удаления зуба и необходимости протезирования.
Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятнымипоследствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и
предотвратить, и которые независят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, чтовозникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги(дефектом медицинской услуги).
Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время,сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.
Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора эндодонтического лечения, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.
Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.
Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство –эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) и применение местной анестезиина описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.
Я уведомлен(а) о том, что для проведения эндодонтического лечения может потребоваться несколько посещений в зависимости от клинического случая. Я согласен (согласна), что все посещения врача для проведения указанного в настоящем информированном добровольном согласии медицинского вмешательства, регулируются настоящим документом, начиная с момента его подписания мной. Получения от меня дополнительного согласия при каждом посещении врача во время прохождения лечения не требуется.
Согласен на эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) и применение местной анестезии:
Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента/законного представителя Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(удаление постоянного зуба(ов))



Данное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 736 от 11.05.2023.

Я ____________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг в ООО «Томская стоматология» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – удаление зуба(ов).

Удаление зуба является хирургическим вмешательством, может быть простым (выполняется при помощи стоматологических хирургических щипцов) или сложным (удаление непрорезавшегося (ретинированного) и/или неправильного расположенного (дистопированного) в челюсти зуба, а также удаление разрушенного зуба). Сложное удаление выполняется при помощи вращающегося наконечника, хирургических фрез, ультразвуковой установки и специальных инструментов.
Альтернативные варианты: отказ от медицинского вмешательства, зубосохраняющие операции (строго по показаниям). В ряде конкретных случаев удаление зуба является единственным способом лечения.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемом удалении зуба(ов) и его методе: в условиях местной инъекционной анестезии проводится удаление зуба путем люксации (раскачивания) и/или ротации (поворачивания) вокруг своей оси. Во время сложного удаления выполняется сегментация (разделение) зуба при помощи вращающегося наконечника и специальных фрез, далее зуб удаляется по частям. После удаления на края лунки могут быть наложены сближающие швы.

Цель хирургического вмешательства: извлечение зуба из лунки вместе с корнем при невозможности или нецелесообразности его сохранения.

Основными последствиями отказа от удаления зуба(ов) могут быть: появление и нарастание болевых ощущений; развитие инфекционных осложнений, иных заболеваний костной ткани, слизистой, зубов и полости рта.

Я осознаю и мне разъяснено, что во время удаления зуба(ов) и применения местной анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. Я согласен (согласна) на то, что вид и тактика медицинского вмешательства может быть изменена врачом по его усмотрению с целью обеспечения максимальной защиты организма во время медицинского вмешательства.

Возможные риски и осложнения: боли в области удаленного зуба, которые могут носить иррадиирущий характер; отек мягких тканей челюстно-лицевой области или увеличение имеющегося воспалительного отека при хирургическом вмешательстве в период обострения; гематома (синяк); альвеолит (воспаление лунки удаленного зуба); контрактура (ограничение при открывании рта) нижней челюсти после удаления; боль при глотании; постэкстракционное луночковое кровотечение; перелом коронки или корня удаляемого зуба; перелом, вывих и удаление соседнего зуба; повреждение десны, слизистой и мягких тканей полости рта; проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху; перелом (отлом) участка альвеолярного отростка; отлом бугра верхней челюсти; обнажение участка альвеолы; прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи; вывих, перелом нижней челюсти; невропатия, невралгия нижнего луночкового нерва; онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти; повышение температуры тела; увеличение лимфатических узлов.

Предполагаемые результаты: заживление лунки удаленного зуба в течение 14 дней при соблюдении рекомендаций врача. Я уведомлен(а), что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта не прогнозируемо и может привести к необходимости нового оперативного вмешательства, направленного на пластическое замещение костного дефекта. Со временем в области недостающего зуба начинает убыль (рассасывание) костной ткани, что может вызвать необходимость в выполнении синус-лифтинга и/или фиксации дентального имплантата.

Я также даю информированное добровольное согласие на применение местной анестезии. Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. Виды местной анестезии: в зависимости от способа ее проведения, местная анестезия может быть: неинъекционной (аппликация, спрей – используется перед инъекцией или при манипуляциях на слизистой) и инъекционной. Инъекционная анестезия бывает инфильтрационной (блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и регионарной: проводниковой (блокирует передачу нервного импульса к нерву либо группе нервов).

Альтернативные варианты: лечение без анестезии, отказ от лечения. Лечение с насильственным удержанием не является альтернативой, поскольку запрещено законодательством РФ.

Я подтверждаю, что врач проинформировал меня о планируемой анестезии и ее методе: местная анестезия проводится в области предстоящих медицинских манипуляций и предусматривает, в зависимости от вида, либо один или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества, либо аппликации анестезирующего вещества. Продолжительность действия местных анестетиков: от 15 минут до нескольких часов (в редких случаях – нескольких дней) в зависимости от вида и количества анестетика, а также индивидуальных особенностей организма.

Последствия отказа от местной анестезии: невозможность выполнения медицинского вмешательства, травматический шок.

Цель применения местной анестезии: облегчение боли при выполнении медицинских манипуляций, повышение качества результатов стоматологической помощи.

Абсолютные противопоказания к применению местной анестезии:инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии, гиперчувствительность и/или аллергическая реакция на компоненты лекарственного вещества.

Относительные противопоказания к применению местной анестезии: B12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, гипоксия, непереносимость сульфогрупп (особенно при бронхиальной астме), повышенная чувствительность к компонентам препаратов, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертиреоз, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение.

Ощущения во время и после анестезии: болевые ощущения могут быть вызваны уколом иглы, однако носят кратковременный и терпимый характер. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне обезболивания, а также к ощущению припухлости в этой области. Возможно, беспокойство, отмечающееся у детей̆ младшего возраста, а также тех, кто, впервые испытывает ощущения онемения в связи с проведением местной анестезии в челюстно-лицевой области. Это связано, не с болезненными, а с незнакомыми и дискомфортными ощущениями, вызванными действием анестетика.

Возможные риски и осложнения: применение современных карпульных анестетиков, одноразовых игл максимально снижают риск развития осложнений. Однако в редких случаях в ходе проведения местной анестезии и в последующий период возможно развитие следующих осложнений: аллергические и токсические реакции на препарат(покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, отек Квинке, крапивница, затруднение дыхания вплоть до анафилактического шока), обморок, синдром гиперветиляции, коллапс, гипертонический криз, обострение хронических сопутствующих заболеваний, травма нервных волокон/стволов, что приводит к потере чувствительности, невритам, невралгии, повреждение кровеносных сосудов, что может приводить к образованию гематом, в крайне редких случаях может произойти отлом инъекционной иглы, что потребует ее извлечения, а также может привести к потере чувствительности (парестезии), невралгии, возникновению воспалительного процесса в области инъекции. Инъекционная игла может травмировать мягкие ткани, что иногда приводит к образованию отечности, появлению болезненных ощущений в области укола, ограниченности открывания рта. Эти проявления могут сохраняться от нескольких минут до нескольких дней. В силу потери чувствительности до ее восстановления возможно неоднократное прикусывание пациентом мягких тканей губ или щек (во время приема пищи, при наличии вредных привычек, случайным образом, особенно, у детей), что, безусловно, является травмой и может привести к отеку, воспалению, появлению укушенных ран. Как правило, при соблюдении щадящего режима и отсутствии повторной травмы, это не требует лечения и проходит самостоятельно через несколько дней.

Прогнозируемый результат: эффективность современных анестетиков составляет 98,5-99%. Вместе с тем, обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния являются неблагоприятными последствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и предотвратить, и которые не зависят в полной мере от квалификации, действий (бездействий) медицинского персонала. Я понимаю, что возникновение указанных осложнений, таким образом, не являются следствием некачественно оказанной мне услуги (дефектом медицинской услуги).

Я проинформировал(а) врача обо всех сведениях, которые могут каким-либо образом повлиять на процесс и результат лечения, в т.ч. о наличии заболеваний (в т.ч. перенесенных), лечении в других медицинских организациях, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, обо всех случаях аллергии на лекарственные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время, сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, токсических и психотропных средств Я обязуюсь незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.

Я подтверждаю, что врачом мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора удаления зуба(ов) и местной анестезии, я имел(а) возможность полностью обсудить с врачом предстоящее медицинское вмешательство.

Также я информирован(а) о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) в других медицинских организациях. Я информирован(а), что ООО «Томская стоматология» НЕ участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь.

Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, разъяснены мне медицинским работником и понятны.

Я добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство – удаление зуба(ов) и применение местной анестезии на описанных выше условиях и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.





Согласен на удаление зуба(ов) и применение местной анестезии:



Дата подписания Номер зуба (зубов) Подпись пациента/законного представителя Фамилия, инициалы врача Подпись врача

Информированное добровольное согласие

на проведение ортопедического лечения и анестезиологическое пособие (в соответствии со ст.20,22 ФЗ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»)

Я, _________________________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. пациента)}

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач-стоматолог ____________________________________________________

1. Целью ортопедического лечения является обеспечение жевания пищи и эстетики в результате установки искусственных зубов вместо разрушенных или утраченных.

2. Я ознакомлен(а) с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и с наиболее рациональным планом протезирования, а также с материалами, которые будут использованы в процессе протезирования. Меня проинформировали о сроках ортопедического лечения и его стоимости.

3. Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае могут иметь наименьший клинический успех.

Последствиями отказа от протезирования в моем случае могут быть: перелом зуба, при отказе покрыть его коронкой или вкладкой после проведенного эндодонтического лечения, вторичные деформации зубных рядов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, бысрая утрата оставшихся зубов, повышенная стираемость жевательных мышц и нижнее-челюстного сустава, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, общесоматические заболевания, нейромышечная патология.

4. Я информирован (а) о возможных побочных действиях и осложнениях на разных этапах протезирования - в период проведения манипуляций в полости рта возможны: рвотный рефлекс, расцементировка ортопедических конструкций; попадание оттискной массы в поднутрения зубов/пломб/ортопедических конструкций, индивидуальная аллергическая реакция, воспаление слизистой оболочки полости рта, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи.

Мне известно, что при наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта.

5. Я согласен(на) на применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, которая предусматривает одну или несколько инъекций. Я ознакомлен(а) с возможными осложнениями при проведении анестезии, а именно: кровоизлияние в месте укола, аллергические реакции на обезболивающее вещество (сыпь, отек мягких тканей, анафилактический шок), токсическая реакция (тошнота, головокружение, нарушение координации, кратковременная потеря сознания).

6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования: компьютерная томограмма, ортопантомограмма, прицельный радиовизиографический снимок.

7. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях.

Меня информировали, что общий гарантийный срок на ортопедическую работу составляет 12 месяцев. Мне известно, что врач вправе отказать в установлении гарантийного срока, либо установить сокращенный гарантийный срок на ортопедические услуги, о чем ставит меня в известность. Гарантия не распространяется на ортопедические работы: на втулки (матрицы) и перебазировку протеза, на ремонт зубных протезов выполненных за пределами гарантийного срока, а также на любой ремонт протезов, изготовленных в других клиниках, при естественном износе матриц замковых съемных протезов, на установку временных ортопедические конструкции, при наличии подвижности зубов. Гарантийный срок не устанавливается, если по вине Пациента временные конструкции не заменены на постоянные, при одновременном стоматологическом лечении в другой клинике; при снижении иммунологической реактивности организма.

8. Мне известно, что до момента сдачи ортопедической конструкции я имею право требовать переделки работы.

Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о наличии у меня стоматологических заболеваний, вероятном прогнозе развития осложнений при отсутствии лечения, возможных методах лечения, имеющихся у меня стоматологических заболеваний, связанном с ними риске.

Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять после проведения лечения.

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о предстоящем лечении, были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.







Подпись пациента (законного представителя)_______________________________________дата «___»___________20___г.



Подпись лечащего врача_________________________________________________________дата «___»___________20___г.

ДОГОВОР №_________

об оказании стоматологических услуг


г. Томск «___» ________________20 _____г.


ООО «Томская стоматология» в лице директора Антонец Евгении Константиновны, действующей на основании Устава, именуемое в дальнейшем Исполнитель с одной стороны, и Пациент (законный представитель) ____________________________________________________________________________________________________________________________, с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем:



1. Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется предоставить Пациенту платные стоматологические услуги в соответствии с лицензией №ЛО-70-01-001144 от 20.09.2013 г.

1.2 . Медицинские услуги оплачиваются Пациентом(законным представителем) в соответствии с Прейскурантом цен, установленным Исполнителем.
1.3 . Все стоматологические услуги оказываются Исполнителем при соблюдении лицензионных требований и условий, требований Закона РФ «О защите прав потребителей», Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязан:

2.1.1. Оказать стоматологические услуги, предусмотренные в п 1.1 Договора, с применением необходимых материалов, инструментов и оборудования.
2.1.2. После первичного обследования (первичной консультации) предоставить Пациенту(законному представителю) полную и достоверную информацию о порядке и плане оказания медицинских услуг.

2.1.3. Поставить в известность Пациента(законного представителя) о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении и отразить это в медицинской карте Пациента.

2.1.4. Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Пациентом, а также врачебную тайну.

2.1.5. Информировать Пациента(законного представителя) о гарантийных сроках лечения и эффективности лечебных методик. Исполнитель обязуется исправить за свой счет недостатки, возникшие по его вине, в течении установленного гарантийного срока.
2.1.6. Предложить Пациенту(законному представителю) ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемых стоматологических услуг

2.1.7. Информировать Пациента (законного представителя) о стоимости услуги до ее оказания.

2.2.5. Предоставить медицинскую документацию на основании письменного запроса в течение 30 дней со дня поступления запроса.

2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Требовать от Пациента (законного представителя) надлежащего исполнения обязательств по настоящему договору.
2.2.2. Отступить от запланированного графика лечения в случае опоздания Пациента и занятости специалиста Исполнителя, непосредственно осуществляющего лечение.

2.2.3. Отменить прием, если Пациент(законный представитель) за день до запланированного визита не вышел на связь с административными сотрудниками Исполнителя, с целью подтверждения визита.
2.2.4. В лице специалистов Исполнителя осуществлять выбор тактики и методики лечения, метода анестезиологического пособия, определять характер и объем лечебных манипуляций, а также количество выполняемых рентгенографических снимков при условии необходимости их осуществления в рамках лечения.

2.2.5. Изменять по медицинским показаниям предварительный план, объем и стоимость лечения.

2.2.6. Направлять Пациента в другие медицинские учреждения, или с письменного согласия Пациента(законного представителя) привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, которые могут осуществляться за отдельную плату.

2.2.7. Отказать Пациенту (законному представителю) в оказании платных медицинских услуг при несогласии с предложенным планом лечения, его стоимостью, внесенными в план лечения изменениями по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую медицинскую услугу.

2.2.8. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Пациента, с его согласия или согласия законного представителя, к другому специалисту соответствующего профиля, или увеличить сроки оказания услуг.

2.2.9. Отсрочить или отменить оказание услуги, в том числе в день назначения, в случае обнаружения у Пациента противопоказаний как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.
2.2.10. Амбулаторная карта Пациента является медицинским документом и хранится у Исполнителя.

2.3. Пациент(законный представитель) обязан
2.3.1. Предоставить необходимую для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья. Пациент (законный представитель) обязуется достоверно и полно сообщить данные, имеющие отношение к анамнезу (истории) жизни, анамнезу (истории) заболевания, информировать обо всех перенесённых ранее заболеваниях, включая хронические, инфекционные и венерические, всех видах аллергических реакций, имеющихся нервно-психических расстройствах, сахарном диабете, имеющихся патологических и физиологических зависимостях (алкоголь, наркотики), имевшихся ранее и имеющихся заболеваниях крови (анемия и проч.), ревматических заболеваниях, врождённых или приобретённых пороках сердца, сердечно-сосудистых заболеваниях, травмах, заболеваниях органов дыхания и иных особенностях анамнеза жизни и заболевания, имеющих значение для стоматологического лечения, включая информацию о постоянно принимаемых препаратах.
2.3.2. Соблюдать все назначения и рекомендации специалистов Исполнителя для достижения и сохранения результатов оказания стоматологических услуг. Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии своего здоровья на очередном приеме. 2.3.3. В случае несогласия с видом медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие, удостоверить личной подписью отказ от дальнейшего стоматологического лечения, рекомендованного специалистом Исполнителя(лечащим врачом).

2.3.4. Удостоверить личной подписью: информированные добровольные согласия, предложенный план лечения, медицинские вкладыши с назначениями и рекомендациями.
2.3.5. Являться на консультации, назначенные процедуры и профилактические осмотры вовремя. При невозможности явиться на консультацию, процедуру или осмотр предупредить Исполнителя (лечащего врача или администратора) не позднее, чем за одни сутки до начала консультации (процедуры, осмотра) в часы работы Исполнителя.
2.3.6. При необходимости временной приостановки лечения более чем на семь дней уведомить Исполнителя.
2.3.7. Строго соблюдать порядок и режим, установленные в помещении Исполнителя.
2.3.8. Проводить начатое лечение только у Исполнителя, не обращаясь параллельно в другие клиники. В противном случае претензии по поводу лечения не будут иметь основание.
2.3.9. В случае возникновения в течение гарантийного срока любых дефектов пломб и зубных протезов, болевых ощущений или осложнений, немедленно обратиться к Исполнителю, не прибегая к помощи других лечебных учреждений.
2.3.10. По окончании лечения являться для контрольных осмотров по графику, согласованному с лечащим врачом, выполнять рекомендации врача по соблюдению правил гигиены и ухода за полостью рта.

2.4. Пациент(законный представитель) имеет право:

2.4.1 Пациент (законный представитель), на основании письменного заявления, вправе получить выписку из медицинской карты или копии медицинских документов, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Максимальный срок выдачи медицинских документов с момента регистрации запроса в медицинской организации не должен превышать 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»).

К медицинским документам и выпискам из них могут прилагаться рентгенограммы, фотоизображения, CD- и DVD-диски (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинской организации соответствующих архивных данных.

2.4.2. Получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставляемых стоматологических услуг.

2.4.3.Выбрать лечащего врача по собственному желанию.

2.4.5. На отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
2.4.6. На сохранение в тайне информации о своем здоровье и факте обращения к специалисту-стоматологу.

3. Условия и сроки предоставления платных стоматологических услуг

3.1. Платные стоматологические услуги оказываются на основе добровольного волеизъявления Пациента (законного представителя) приобрести медицинскую услугу на возмездной основе и за счет средств Пациента (законного представителя). Длительность оказания услуги определяется исходя из медицинских показаний в каждом конкретном случае индивидуально.

3.2. При проведении комплексного терапевтического и ортопедического лечения специалистом Исполнителя (лечащим врачом) составляется финансовый план лечения, фиксируемый в медицинской карте, и являющийся приложением к данному договору. Финансовый план лечения может изменяться в связи с медицинскими показаниями, а также по согласованию с Пациентом(законным представителем). Любые изменения в плане лечения оформляются в письменном виде и подписываются Пациентом(законным представителем).

3.3. После оказания ортопедического лечения составляется акт приема-сдачи медицинских услуг в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

3.4. Пациент (законный представитель) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
4. Качество услуг и гарантийные обязательства

4.1. Медицинская стоматологическая услуга считается оказанной качественно при условии, что была строго соблюдена технология ее оказания, при отсутствии осложнений, возникших в результате проведения процедуры.
4.2. Осложнения, наступившие после оказания стоматологической услуги, в случае грубого несоблюдения (нарушения) Пациентом рекомендаций, данных врачом-специалистом (режим, временные ограничения в выборе продуктов питания, прием необходимых препаратов и т.д.) не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.
4.3. Возможные дискомфорт, вызванные спецификой стоматологических методик, являясь нормальной реакцией организма на физическое, химическое воздействие препаратов, которые проходят в течение разумного срока и о которых Пациент (законный представитель) был заранее предупрежден специалистом, не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.

4.4. Гарантийные обязательства распространяются только на виды оказанных медицинских услуг в соответствии с действующим «Положением о гарантии» Исполнителя.

4.5. Гарантия на определенные виды оказанных медицинских услуг может быть снижена на усмотрение специалиста Исполнителя (лечащего врача), ввиду индивидуальных особенностей здоровья Пациента.

4.6. Обязательным условием для выполнения Исполнителем гарантийных обязательств на оказанные медицинские услуги, является четкое выполнение Пациентом индивидуального комплексного плана лечения, а также соблюдение рекомендаций лечащего врача/лечащих врачей и правил ухода/эксплуатации медицинских конструкций (в случае их установки).
4.7. Гарантийные обязательства Исполнителя не сохраняются в случае выявления или возникновения у Пациента в период гарантийного срока заболеваний внутренних органов, а также изменений физиологического состояния организма (вследствие беременности, длительного приема лекарственных препаратов, вредных внешних воздействий), которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах и окружающих их тканях.

4.8. В соответствии с «Положением о гарантии» гарантийные обязательства сохраняются при прохождении контрольно-профилактических осмотров у специалистов Исполнителя не реже одного раза в шесть месяцев и проведении профессиональной гигиены полости рта не реже одного раза в шесть месяцев.

5. Стоимость услуг и порядок расчетов

5.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего у Исполнителя Прейскуранта, в соответствии с фактическим объемом оказанных услуг.

5.2. Расчет проводится в конце каждого посещения, при этом Пациент (законный представитель) выплачивает Исполнителю сумму, эквивалентную проведённым в данное посещение манипуляциям, оказанным услугам.

5.3. В процессе лечения может возникнуть необходимость в корректировке (изменении) плана лечения, связанная с возникновением непредвиденных ситуаций (общие и местные реакции организма на введение стоматологических материалов, новые обстоятельства, выявленные в процессе рентгенографии и др.видах диагностики и т.д.). Эти, безусловно, может оказывать влияние на общую стоимость. Исполнитель обязан незамедлительно сообщить об этом Пациенту (законному представителю). При этом Пациент (законный представитель) вправе отказаться от дальнейшего лечения и расторгнуть договор, возместив Исполнителю фактически понесенные расходы. Если Пациент (законный представитель) письменно не возражает, лечение продолжается на новых условиях.
5.4. Оплата осуществляется Пациентом (законным представителем) путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, либо путем безналичной оплаты через банковский терминал на расчетный счет Исполнителя.

6. Ответственность сторон и порядок разрешения споров

6.1. Исполнитель не несет моральной и материальной ответственности перед Пациентом (законным представителем) в случае возникновении осложнений по вине Пациента: невыполнении назначений врача (в том числе дома), отказа Пациента (законного представителя) от необходимого курса(плана) лечения или самовольного прерывания проводимого курса(плана) лечения, отказа Пациента (законного представителя) от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений, наличия у Пациента индивидуальной непереносимости и (или) патологической токсической реакции на медикаментозные средства и (или) пломбировочные материалы, выявленных в процессе оказания стоматологической услуги. Кроме того, Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, не связанных с нарушением Исполнителем методик диагностики, профилактики и лечения, в том числе в случаях рецидива периодонтита, повышения или снижения чувствительности слизистой оболочки рта, зубов, кожи лица, замедленного заживления тканей, болевых ощущений; осложнений, связанных с переделкой и (или) исправлением результатов работ, произведённых в другом медицинском учреждении.

6.2. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель и Пациент (законный представитель) несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.
6.3. Все возникшие разногласия стороны будут стремиться разрешить путем переговоров. Претензия предъявляется в письменном виде и рассматривается Исполнителем в течение 10 рабочих дней с момента ее получения. Днем предъявления претензии будет официальная дата с росписью уполномоченного лица (представителя Исполнителя) о получении претензии.

7. Срок действия договора и иные условия

7.1. Договор считается заключенным со дня его подписания и действует до момента полного оказания услуг Исполнителем Пациенту.

7.2. Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет юридическую силу.

7.3. Всякие изменения к договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими сторонами.

7.4. Договор считается заключенным со дня его подписания и действует до момента полного оказания платных медицинских услуг.

7.5. Срок оказания медицинских услуг зависит от состояния полости рта и зубов, общего состояния здоровья Пациента, времени, необходимого для изготовления стоматологических изделий, графика посещений Пациента, расписания работы специалистов Исполнителя. Срок оказания медицинских услуг и /или его изменения в обязательном порядке согласуются с Пациентом(законным представителем).

7.6. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.





Исполнитель:

ООО «Томская стоматология»

ИНН/КПП 7017304828/701701001

ю/а 634009, г.Томск, ул.Карла Маркса д.54

ф/а 634009, г.Томск, ул.Карла Маркса д.54

Р/с 40702810964000017470

ПАО Сбербанк

БИК 046902606

ОГРН 1127017012726

Тел. 8-(3822)-402-403

Подпись_____________/Антонец Е.К.





Пациент (законный представитель):

Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес:______________________________________________________________________________________________________________

Паспортные данные:_____________________________________________________________________________________________________________

Телефон___________________________________________________

Подпись______________________/____________________________